為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)廣東醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，廣東省醫(yī)保局在近期全省各地醫(yī)保部門(mén)查辦的案件中選取10個(gè)具有代表性的典型案例予以曝光。以此提醒各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及每一位參保人，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，事關(guān)你我，人人有責(zé)，要堅(jiān)決抵制各類(lèi)欺詐騙保違法違規(guī)行為，切勿存在僥幸心理。
【資料圖】
案例1
門(mén)診部多種違法違規(guī)騙保近千萬(wàn)
廣州市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)群眾舉報(bào)線索，發(fā)現(xiàn)廣州嘉信醫(yī)療門(mén)診部使用量較大的5種一類(lèi)門(mén)特藥品，進(jìn)銷(xiāo)存與醫(yī)保申報(bào)量不符，實(shí)際進(jìn)貨量遠(yuǎn)小于醫(yī)保申報(bào)量。同時(shí)，該門(mén)診部還涉嫌存在違規(guī)辦理一類(lèi)門(mén)特病種的行為。
經(jīng)立案調(diào)查，當(dāng)事人嘉信門(mén)診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫(yī)、虛增藥品庫(kù)存、虛開(kāi)處方、串換藥品等違法違規(guī)行為，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金，涉及人民幣近千萬(wàn)元。
2023年1月，廣州市荔灣區(qū)人民法院對(duì)該案涉案人員作出判決：嘉信門(mén)診部主要管理人員游某風(fēng)犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金人民幣二十五萬(wàn)元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個(gè)月，并處罰金人民幣二十萬(wàn)元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣二萬(wàn)元。該門(mén)診部騙取的醫(yī)?；鹑坑枰宰坊?。
案例2
交通事故受傷隱瞞醉酒實(shí)情騙保
深圳市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常巡查線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人唐某鋒在車(chē)禍?zhǔn)軅?，隱瞞其因醉酒發(fā)生交通事故及存在第三方責(zé)任人等真實(shí)原因，以編造的受傷原因，騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，涉及醫(yī)?；?4552.19元。
依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)將該案移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤Ｉ姘傅尼t(yī)?；?4552.19元已全部追回。
案例3
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)?？?/strong>
珠海健和諾貝爾口腔門(mén)診部有限公司將參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的診療費(fèi)用，通過(guò)使用其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)終端（醫(yī)保個(gè)賬消費(fèi)POS機(jī)）刷取參保人的醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ姆绞?，為上述非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保個(gè)賬結(jié)算，涉及醫(yī)?；?0600元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金60600元，并處1.5倍罰款90900元；2.解除當(dāng)事人醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
案例4
醫(yī)生盜用參保人信息辦理虛假住院
河源市源城永康醫(yī)院涉嫌存在利用參保人身份信息辦理虛假住院，騙取醫(yī)?；鸬刃袨?。
經(jīng)河源市醫(yī)保部門(mén)依法立案調(diào)查，當(dāng)事人源城永康醫(yī)院和陳某升醫(yī)生，盜用參保人葉某身份證信息，辦理虛假住院，涉及總費(fèi)用支出4066元，其中醫(yī)?；鹬С?510.72元、個(gè)人支出金額555.28元。同時(shí)，在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)源城永康醫(yī)院涉嫌存在未按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目、輕病入院、違規(guī)使用限制性用藥等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?09078.99元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.對(duì)當(dāng)事人盜用他人身份證信息辦理虛假住院、騙取醫(yī)?；鹦袨樘?倍罰款人民幣17553.60元，并將該線索移交至公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理。2.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?09078.99元，并處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~2倍的罰款，罰款人民幣1218157.98元。目前違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨讶客嘶?，罰款已全部繳納。
案例5
串換項(xiàng)目違規(guī)使用醫(yī)?；?05萬(wàn)元
中山愛(ài)爾眼科醫(yī)院有限公司在“白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)”中存在串換項(xiàng)目收費(fèi)，涉及醫(yī)?；?050750元。其中2021年5月至2021年11月期間，涉及醫(yī)?；?27750元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?050750元；2.對(duì)當(dāng)事人處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~1倍罰款人民幣627750元。目前，違規(guī)使用的醫(yī)?；鹪讶孔坊兀P款已全部繳納。
案例6
購(gòu)買(mǎi)虛假報(bào)銷(xiāo)材料騙取救助金14萬(wàn)元
經(jīng)湛江市醫(yī)保部門(mén)查明，當(dāng)事人陳某裕多次向他人購(gòu)買(mǎi)虛假醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)材料（含發(fā)票收據(jù)、住院記錄、費(fèi)用清單、診斷證明等)，騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金。同時(shí)，當(dāng)事人還存在利用其他參保人身份信息購(gòu)買(mǎi)虛假醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)材料，騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金的行為，涉及醫(yī)保基金141545.23元。
依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)將該案移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋或_取的醫(yī)?；?41545.23元已全部追回。2023年3月，當(dāng)?shù)胤ㄔ阂栽p騙罪判處被告人有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年，并處罰金人民幣八千元。
案例7
醫(yī)院過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方
江門(mén)恩平市人民醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)和重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等的違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)?；?26160.64元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?26160.64元；2.對(duì)當(dāng)事人處以違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸾痤~1倍罰款，罰款人民幣626160.64元。目前違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨淹嘶兀P款已全部繳納。
案例8
衛(wèi)生院違規(guī)收費(fèi)、超限定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)
湛江吳川市蘭石鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌存在串換診療項(xiàng)目、違反診療規(guī)范過(guò)度檢查、違規(guī)收費(fèi)、超出物價(jià)限定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及金額90505.7元（其中醫(yī)?；饟p失金額76929.85元）；違反《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的行為，涉及金額32527.8元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金90505.7元；2.對(duì)當(dāng)事人處以醫(yī)?；饟p失金額1倍罰款76929.85元；3.責(zé)令當(dāng)事人退回違規(guī)使用醫(yī)?；?2527.8元。目前違法違規(guī)使用的醫(yī)?；鹨淹嘶?，罰款已全部繳納。
案例9
冒充參保人簽名為非定點(diǎn)藥店結(jié)算
深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店，涉嫌存在為非定點(diǎn)零售藥店深圳洪福堂南北藥行有限公司刷卡進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算行為。經(jīng)深圳市醫(yī)保部門(mén)查明，當(dāng)事人員工通過(guò)掃描深圳洪福堂南北藥行員工提供的參保人段某醫(yī)保電子憑證照片，為洪福堂南北藥行進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單上冒簽參保人姓名和手機(jī)號(hào)碼，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計(jì)662.00元。
依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.責(zé)令改正，追回當(dāng)事人違規(guī)使用醫(yī)?；?62.00元；2.約談企業(yè)負(fù)責(zé)人；3.解除醫(yī)保協(xié)議，取消該藥店定點(diǎn)零售藥店資格，3年內(nèi)不受理其申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店；4.違法行為通報(bào)至市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)。
案例10
藥店員工協(xié)助參保人騙保1.5萬(wàn)元
汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店員工陳某明伙同梁某杰，協(xié)助參保人員利用醫(yī)保待遇套現(xiàn)醫(yī)?；穑嫦域_取醫(yī)?；?5177.76元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)作出以下處理：1.追回被騙取的醫(yī)?；穑?duì)當(dāng)事人處被騙取醫(yī)?；饠?shù)額2倍罰款；2.將案件移交至公安機(jī)關(guān)偵查處理；3.暫停撥付當(dāng)事人醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。
（南方工報(bào)全媒體記者黃細(xì)英 通訊員粵醫(yī)保）
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