沈陽市異地就醫(yī)結(jié)算推出惠民舉措
七類情況已開通免申即享直接結(jié)算服務(wù)
【資料圖】
4月15日，記者從沈陽市醫(yī)保局獲悉，為進一步提高異地就醫(yī)的便捷度，減輕患者的墊資負擔(dān)，沈陽市對異地就醫(yī)結(jié)算工作進行了優(yōu)化調(diào)整，簡化就醫(yī)流程，強化待遇保障，全面提升廣大參保群眾醫(yī)療保障“幸福指數(shù)”。
優(yōu)化異地就醫(yī)參保人員類別及備案管理
整合異地就醫(yī)備案類型為異地長期居住人員、臨時外出人員兩類。
1.異地長期居住人員，指長期在我市以外工作、居住、生活的人員。包括原異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，以上人員須滿足在備案地居住6個月以上，且本人有異地居住要件或未成年人投奔異地監(jiān)護人，監(jiān)護人有異地居住要件。
2.臨時外出人員，指除上述情況外，各類臨時在異地就醫(yī)的人員（含原異地轉(zhuǎn)診、探親人員）。
備案條件
異地長期居住人員需本人或監(jiān)護人具有異地居住要件，未成年人投奔異地監(jiān)護人的另需提供關(guān)系說明。異地居住要件是指戶口或房產(chǎn)證或居住證，具有其中任意一種備案材料即可；未成年人是指我市參保身份為未成年人、中小學(xué)生的參保人員。
辦理方式
實行承諾制辦理和提供要件辦理兩種業(yè)務(wù)辦理方式，由參保人員自主選擇，異地備案即時辦理，即時生效。
1.承諾制辦理：可使用承諾書代替異地居住材料。
2.提供要件辦理：向經(jīng)辦業(yè)務(wù)窗口提供居住要件材料，經(jīng)工作人員審核后現(xiàn)場辦理。
辦理渠道
1.線上渠道：參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序辦理跨省異地就醫(yī)備案，或使用沈陽智慧醫(yī)保APP、沈陽政務(wù)服務(wù)APP、遼事通APP、盛事通APP，線上辦理跨省及省內(nèi)異地就醫(yī)備案。
2.線下渠道：可到醫(yī)保中心各區(qū)服務(wù)窗口或自助一體機進行辦理。
提高異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算住院待遇水平
開展異地長期居住人員“兩城一家”直接結(jié)算服務(wù)，我市異地長期居住人員可以在備案地和參保地（沈陽）雙向享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)。允許補辦異地就醫(yī)備案，異地就醫(yī)參保人員異地住院就醫(yī)，出院結(jié)算前補辦備案成功的，本次住院費用可以直接結(jié)算。異地住院就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)不享受減免待遇。
長期居外住院直接結(jié)算待遇
備案到除北京、上海以外異地城市的，即時開通備案地、參保地雙向同等住院待遇。
備案地就醫(yī)支付比例按照我市相應(yīng)參保人員類別、相應(yīng)醫(yī)院等級規(guī)定執(zhí)行。
備案地為北京市、上海市的，即時開通備案地同等住院待遇。需提供異地長期居住要件，給予保留我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)本地醫(yī)保待遇，否則將我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)報銷比例（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險和居民大病醫(yī)療保險補償比例）下調(diào)10個百分點。采用承諾制辦理異地備案的，可事后補齊異地居住材料，原則上補齊要件5個工作日后，恢復(fù)我市定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)本地醫(yī)保待遇。
臨時外出住院直接結(jié)算待遇
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，以我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，起付線上調(diào)至2.5倍，報銷比例下調(diào)10個百分點。職工大額醫(yī)療保險按我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；補充險按原政策不變。居民大病醫(yī)療保險補償比例較本地就醫(yī)降10個百分點。
異地急危重病就醫(yī)及待遇
我市參保人員在異地發(fā)生符合《基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》中所列急危重病且發(fā)生治療費用的，可直接結(jié)算相關(guān)門（急）診、住院醫(yī)療費用，未能直接結(jié)算的可持報銷要件回我市經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定后給予手工報銷。
1.異地長期居住人員在備案地發(fā)生的急危重病門（急）診搶救醫(yī)療費用，按照我市急危重癥門（急）診搶救報銷比例執(zhí)行；在備案地發(fā)生的急危重病住院費用，基本醫(yī)療保險待遇按照我市相應(yīng)參保人員類別、相應(yīng)醫(yī)院等級規(guī)定執(zhí)行。
2.臨時外出人員（含異地長期居住人員在備案地以外）發(fā)生的急危重病門（急）診搶救醫(yī)療費用，按照我市急危重癥門（急）診搶救報銷比例（包括基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療保險和居民大病醫(yī)療保險補償比例）下調(diào)10個百分點；上述情況發(fā)生的急危重病住院費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，起付線上調(diào)2倍，報銷比例不變；職工大額醫(yī)療保險、居民大病醫(yī)療保險補償比例，按照我市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
開展異地就醫(yī)免申即享直接結(jié)算服務(wù)
我市參保大學(xué)生及臨時外出人員在異地住院就醫(yī)時，無需辦理備案，免申即享自動開通直接結(jié)算服務(wù)。截至目前，我市異地就醫(yī)七類情況已開通該便捷就醫(yī)直接結(jié)算模式。
具體情況包括：
1.臨時外出人員異地住院
2.異地急危重病住院就醫(yī)、省內(nèi)急危重病門（急）診搶救
符合《基本醫(yī)療保險急危重病異地就醫(yī)結(jié)算參考病種及關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)》（遼醫(yī)保發(fā)[2022]19號）文件中所列急危重病且發(fā)生治療費用的，可直接結(jié)算。
3.大學(xué)生異地住院
4.異地5種門診慢特病
具有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種門診慢特病待遇的參保人員，在異地已開通門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)院，享受門診慢特病異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算待遇。
5.異地普通門診
6.異地藥店購藥
7.女職工省內(nèi)異地生育住院
參加生育保險的職工因生育（含計劃生育）在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，可按照我市醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算。（記者 樊華）
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